Анкета



Якщо Ви визначилися з датою свого приїзду і забронювали номер, будь ласка, заповніть цю анкету. Вона допоможе нам завчасно підібрати Вам індивідуальну і найбільш успішну відновну програму перебування.
Інформація, що міститься в анкеті, суворо конфіденційна і буде використана в процесі підготовки до Вашого курсу терапії виключно лікарями медичного центру.
Щиро дякуємо Вам за старання! Команда курортного комплексу «Ріксос-Прикарпаття» бажає Вам щасливої дороги до нас!

   
personal
Ім’я*
Прізвище*
Дата народження*
Місто
Країна
E-mail*
Телефон*
Сімейний стан
Курс
Дата початку курсу*
Тривалість курсу
Як Ви дізнались про нас?
На що скаржитесь?
Інші захворювання та скарги
Які серйозні захворювання чи нещасні випадки траплялись з Вами раніше?
Перебування в лікарні чи лікувались Ви стаціонарно? (рік, причина)
Чи були в Вашій родині наступні захворювання? Якщо так, то у кого?
Високий кров'яний тиск
інфаркт
інсульт
діабет
тромбоз/емболія легеневої артерії
онкологія
Інше
Поточні скарги на самопочуття
Біль
чи часто Ви помічаєте будь-які болі?
З якого часу Ви помічаєте цей біль?
Як часто Ви помічаєте біль зараз?
Чи змінювався Ваш стан останнім часом?
Чи пов'язуєте Ви свої больові відчуття з певною подією чи роботою?
Вкажіть силу своїх больових відчуттів (1 — дуже слабкі, 10 — дуже сильні)
Алергії
Чи виявлено у Вас алергічні реакції? Якщо так, то на що?
Які саме прояви алергічної реакції?
Імунна система
Інфекційні захворювання (разів на рік)
З жаром
Збільшення лімфатичних вузлів
Діагностика чи проходили Ви останнім часом наступні обстеження?
Рентген. Які області?
Kабораторне дослідження крові, коли?
Гінекологічний огляд, коли?
ультразвукове дослідження живота, коли?
Інші дослідження живота, коли?
Дослідження кишечника, коли?
Комп'ютерна томограма, томограма ядерного ядра (СТ, MRT), коли?
Ядерна медична діагностика (сцинтографія), коли?
Які медикаменти чи добавки (наприклад, харчові добавки чи вітамінні препарати) Ви зараз приймаєте
Чи приймали Ви раніше наступні медикаменти
Характеристика харчування
Чи регулярно Ви снідаєте?
Чи регулярно Ви обідаєте?
О котрій годині у Вас обід?
Скільки часу Ви витрачаєте на прийом їжі?
Сніданок, хв.
Обід, хв.
Вечеря, хв.
Нерегулярне харчування
Як часто Ви їсте в компанії (разів на тиждень)?
Які з наступних продуктів Ви погано переносите?
Яка нетерпимість до продуктів харчування у Вас виявлена?
З яких продуктів складається Ваше харчування в цілому?
Сніданок
Обід
Вечеря
Рідина
Скільки літрів рідини Ви п'єте на день?
із них води
Чашок чаю
Чашок кави
Літрів пива
Мл. вина
Мл. горілки
Нікотин Зазначте вид (цигарки, сигари, трубка, самокрутки) та кількість на день
Рухливість
Як Ви оцінюєте Вашу рухову активність (навантаження на організм, при якому Ви тримаєтеся, не збиваючи дихання. Наприклад, швидка ходьба, їзда на велосипеді, ходьба по сходах тощо)? Хвилин на день
Скільки метрів Ви проходите за день в цілому?
Ви займаєтесь будь-яким видом спорту?
Як часто?
Скільки годин на день Ви проводите сидячи?
Скільки хвилин на день Ви проводите на свіжому повітрі?
Вид стресу
Денний робочий час, годин
Завантаження
Скільки невеликих перерв (до 10 хвилин) Ви маєте в робочий час?
Скільки годин на добу Ви спите?
Скільки вихідних у Вас на тиждень?
Скільки тижнів відпустки у Вас на рік?
Коли Ви мали останню відпустку тривалістю більше 1 тижня?
Як часто Ви відвідуєте театр, кіно, тощо?
Скільки годин в робочий день Ви проводите з родиною?
Скільки хвилин на день Ви проводите в спілкуванні з непрофесійно-соціальними контактами?
Вимоги до Вашої діяльності
Чи обмірковуєте Ви ввечері або на вихідних робочі проблеми?
Питання про конституцію
Зріст, см
Вага, кг
Різне
Як Ви себе оцінюєте?
Які у Вас хобі?
Консультація
Необхідність в додатковій консультації
Я хотів би отримати консультацію з наступних медичних проблем
Особисті оздоровчі цілі в Центрі здоров'я Rixos
Протипокази




 

 

Facebook
Twitter Google+
VKontakte Foursquare YouTube
Онлайн чат