Анкета



Если Вы определились с датой своего приезда и забронировали номер, пожалуйста, заполните эту анкету. Она поможет нам заблаговременно подобрать Вам индивидуальную и наиболее успешную восстановительную программу пребывания.
Информация, содержащаяся в анкете, строго конфиденциальна и будет использована в процессе подготовки к Вашему курса терапии исключительно врачами медицинского центра.
Спасибо Вам за старания! Команда курортного комплекса «Риксос-Прикарпатье» желает Вам счастливого пути к нам

   
personal
Имя*
Фамилия*
Дата рождения*
Город
Страна
E-mail*
Телефон*
Семейное положение
Курс
Дата начала курса*
Продолжительность курса
Как Вы узнали о нас?
На что жалуетесь?
Другие заболевания и жалобы
Какие серьезные заболевания или несчастные случаи случались с Вами раньше?
Пребывание в больнице или лечились Вы стационарно? (год, причина)
Были в Вашей семье следующие заболевания? Если да, то у кого?
Высокое кровяное давление
инфаркт
инсульт
диабет
тромбоз / эмболия легочной артерии
онкология
Другое
Текущие жалобы на самочувствие
Боль
Часто ли Вы замечаете любые боли?
С какого времени Вы замечаете эту боль?
Как часто Вы замечаете боль сейчас?
Менялся Ваше состояние в последнее время?
Связываете Вы свои болевые ощущения с определенным событием или работой?
Укажите силу своих болевых ощущений (1 — очень слабые, 10 — очень сильные)
Аллергии
ли обнаружено у Вас аллергические реакции? Если да, то на что?
Какие проявления аллергической реакции?
Иммунная система
Инфекционные заболевания (раз в год)
С жаром
Увеличение лимфатических узлов
Диагностика проходили Вы в последнее время следующие обследования?
Рентген. Какие области?
Kабораторне исследования крови, когда?
Гинекологический осмотр, когда?
ультразвуковое исследование живота, когда?
Другие исследования живота, когда?
Исследование кишечника, когда?
Компьютерная томограмма, томограмма ядерного ядра (СТ, MRT), когда?
Ядерная медицинская диагностика (сцинтография), когда?
Какие медикаменты или добавки (например, пищевые добавки или витаминные препараты) Вы сейчас принимаете
Принимали ли Вы ранее следующие медикаменты
Характеристика питания
Регулярно Вы завтракаете?
Регулярно Вы обедаете?
Во сколько у Вас обед?
Сколько времени Вы тратите на прием пищи?
Завтрак, мин.
Обед, мин.
Ужин, мин.
Нерегулярное питание
Как часто Вы едите в компании (раз в неделю)?
Какие из следующих продуктов Вы плохо переносите?
Какая нетерпимость к продуктам питания у Вас обнаружена
С каких продуктов состоит Ваше питание в целом?
Завтрак
Обед
Ужин
Жидкость
Сколько литров жидкости Вы пьете в день?
из них воды
чашек чая
чашек кофе
литров пива
Мл. вина
Мл. водки
Никотин Укажите вид (сигареты, сигары, трубка, самокрутки) и количество в день
Подвижность
Как Вы оцениваете Вашу двигательную активность (нагрузка на организм, при котором Вы держитесь, не сбивая дыхания. Например, быстрая ходьба, езда на велосипеде, ходьба по лестнице и т.д.)? Минут в день
Сколько метров Вы проходите за день в целом?
Вы занимаетесь каким-либо видом спорта?
Как часто?
Сколько часов в день Вы проводите сидя?
Сколько минут в день Вы проводите на свежем воздухе?
Вид стресса
Дневное рабочее время, часов
Загрузка
Сколько небольших перерывов (до 10 минут) Вы в рабочее время?
Сколько часов в сутки Вы спите?
Сколько выходных у Вас в неделю?
Сколько недель отпуска у Вас на год?
Когда Вы имели последний отпуск продолжительностью более 1 недели?
Как часто Вы посещаете театр, кино и т.д.?
Сколько часов в рабочий день Вы проводите с семьей?
Сколько минут в день Вы проводите в общении с непрофессионально-социальными контактами?
Требования к Вашей деятельности
ли обдумываете Вы вечером или на выходных рабочие проблемы?
Вопрос о конституции
Рост, см
Вес, кг
Разное
Как Вы себя оцениваете?
Какие у Вас хобби?
Консультация
Необходимость в дополнительной консультации
Я хотел бы получить консультацию по следующим медицинским проблемам?
Личные оздоровительные цели в Центре здоровья Rixos
Противопоказания




 

Facebook
Twitter Google+
VKontakte Foursquare YouTube
Онлайн чат